Il trapianto di cellule staminali

F. Locatelli
F. Moretta
A. Tolva
F. Introzzi
P. Merli
Oncoematologia Pediatrica,
Università di Pavia,
Fondazione IRCCS Policlinico
San Matteo, Pavia
Prof. Franco Locatelli,
Oncoematologia Pediatrica,
Fondazione IRCCS Policlinico
San Matteo, Università di
pavia, P.le Golgi, 2, I-27100
Pavia, Italy.
Tel: +39-0382-502607
Fax: +39-0382-501251
E-mail: f.locatelli@smatteo.pv.it
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Il trapianto di cellule staminali
emopoietiche (TCSE) rappresenta
ancora oggi l’unica terapia
potenzialmente curativa per i
pazienti affetti da talassemia
major.1 Dalla sua prima applicazione,
realizzatasi con successo
nel dicembre del 1981 a Seattle
su un paziente pediatrico italiano,
2 centinaia di procedure trapiantologiche
sono state realizzate,
impiegando come donatore
principalmente un familiare
HLA compatibile.1,3 Attraverso
il TCSE, una larga maggioranza
di pazienti affetti da talassemia
major hanno ottenuto l’indipendenza
trasfusionale e la possibilità
di ridurre il sovraccarico di
ferro accumulatisi con le trasfusioni
eritrocitarie, attraverso
l’impiego regolare di procedure
flebotomiche, usualmente intraprese
a partire dai 3 mesi posttrapianto
in presenza di valori di
emoglobina superiori ai 10
gr/dL.
Fin dai primi anni dall’uso del
TCSE, è diventato evidente che i
risultati ottenibili attraverso il
trattamento trapiantologico
erano migliori nei soggetti
pediatrici rispetto ai pazienti
adulti.3-6 All’interno della popolazione
pediatrica è, altresì, stato
possibile identificare fattori prognosticamente
rilevanti in grado
di predire il rischio di complicanze
associate al TCSE e la
possibilità di beneficiare del
medesimo. Più in dettaglio, la
regolarità o meno della terapia
ferrochelante, l’assenza o la presenza
di epatomegalia, così
come di fibrosi portale alla valutazione
istologica della biopsia
epatica, hanno consentito di
stratificare i pazienti pediatrici
in tre differenti classi di rischio,
la prima delle quali prevede la
presenza di tutti e 3 i parametri
prognosticamente favorevoli e la
terza identifica il gruppo con
caratteristiche pre-trapianto predittive
di peggior andamento.1,4
Numerosi studi hanno consentito
di identificare una possibilità di
sopravvivenza libera da malattia
quantificabile nell’ordine
dell’85-90% per i pazienti
appartenenti alla prima classe di
rischio, dell’80% per i pazienti
attribuibili alla seconda classe di
rischio e del 65-70% per i
pazienti assegnabili alla terza
classe di rischio, così come per i
pazienti adulti. Di converso, il
rischio di mortalità trapiantocorrelata
aumenta progressivamente
dalla prima alla terza
classe di rischio e nei soggetti adulti.1,3–7
Per tanti anni, il regime di condizionamento
pre-trapianto nei soggetti affetti da talassemia
major si è basato sulla combinazione
di busulfano e ciclofosfamide. Recenti studi
indicano la possibilità di utilizzare farmaci
quali la fludarabina e il thiotepa invece della
ciclofosfamide per ridurre il rischio di tossicità
peri-trapiantologica e la conseguente
morbilità/mortalià correlata.8,9 Il treosulfano,
farmaco di ancor più recente introduzione, si
propone come valida alternativa all’uso del
busulfano e potrebbe permettere il risparmio
della fertilità dei pazienti sottoposti a TCSE
per anni fortemente compromessa dall’uso
del busulfano medesimo.10
Peculiarità biologica e immunologica del
TCSE nei pazienti affetti da talassemia
major è la possibilità che, in una proporzione
di pazienti quantificabile nell’ordine del
10-15%, si instauri una condizione di chimerismo
misto stabile e persistente nel tempo,
in cui percentuali di emopoiesi del donatore
non superiori al 20-30% permettono di ottenere
una indipendenza trasfusionale dei
pazienti trapiantati.11 Il setting dei pazienti
che mostrano un chimerismo misto statile,
rappresenta un formidabile campo di studio
per la comprensione dei meccanismi alla
base della tolleranza rispetto ad alloantigeni.
Un’elucidazione di questi meccanismi
potrebbe offrire rilevanti informazioni eventualmente
applicabili anche all’ambito della
trapiantologia di organo solido.
Per molti anni l’applicazione del TCSE è
stata condizionata dalla necessità per il
paziente di possedere un donatore familiare
HLA-compatibile, evenienza che si verifica
solamente nel 25-30% dei casi. La creazione
dei registri dei donatori volontari di midollo
osseo ha permesso di offrire a un’altra significativa
quota di pazienti la possibilità di
avere accesso alla procedura trapiantologica.
In particolare, è oggi stimabile che un donatore
non consanguineo, identico a livello
allelico per i loci A, B, C e DRB1 del sistema
HLA, sia oggi identificabile per circa il
35-40% dei pazienti che attivano la ricerca
sui vari registri internazionali dei donatori
volontari di cellule staminali emopoietiche.8
L’impiego di metodiche di tipizzazione ad
alta risoluzione per i loci di prima e seconda
classe del sistema HLA, così come l’adozione
di stringenti criteri di istocompatibilità
nella coppia donatore ricevente, hanno permesso
di ottenere risultati in termini di guarigione
del tutto sovrapponibili a quelli
riportati grazie all’impiego di un donatore
familiare HLA-compatibile.8,12 Il tempo
medio che intercorre tra l’inizio della ricerca
e la realizzazione di un trapianto da donatore
non consanguineo è quantificabile nell’ordine
di 3-4 mesi e deve essere sottolineato
come è fondamentale impiegare cellule staminali
midollari invece che provenienti,
dopo procedura di mobilizzazione, dal sangue
periferico, per ridurre il rischio di sviluppare
malattia del trapianto contro l’ospite
(graft versus host disease, GVHD) nella sua
forma acuta o cronica. Un’identità allelica a
livello del locus DP del sistema HLA o la
presenza di disparità immunologicamente
permissive, si sono dimostrate in grado di
ridurre il rischio di rigetto del tapianto
rispetto a quanto si osserva nelle coppie
donatore/ricevente in cui le eventuali disparità
alleliche non siano immunologicamente
permissive.12
In anni recenti, il trapianto di progenitori
emopoietici ottenuti dal sangue placentare ha
rappresentato una valida alternativa rispetto
all’uso del midollo osseo come sorgente di
cellule staminali anche nei soggetti talassemici.
9 In particolare, la ridotta capacità alloreattività
dei linfociti presenti nel sangue
cordonale si associa ad una riduzione del
F. Locatelli et al.
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rischio di GVHD acuta o cronica. La riduzione
del rischio di complicanze immunologiche
post-trapianto, si è tradotta in un significativo
abbattimento della mortalità trapianto
correlata.9 Alla luce dei risultati sopra menzionati,
vi è ormai largo consenso nel suggerire
la raccolta di sangue placentare per tutte
le famiglie in cui vi sia un figlio affetto da
talassemia major e una gravidanza di feto
normale o portatore di trait talassemico. In
una prospettiva di counselling genetico, non
può essere sottaciuta la possibilità, che la
medicina moderna attualmente offre, di ottenere
mediante fecondazione in vitro e selezione
genetica pre-impianto, degli embrioni
sani e HLA-compatibili da cui sia possibile
ottenere cellule staminali emopoietiche cordonali
al momento della nascita.13,14 Va, tuttavia,
sottolineato che questa procedura non è
legalmente realizzabile nel nostro Paese. Ad
oggi non sono disponibili dati relativi ad un
uso di sangue cordonale da donatore non
consanguineo per la realizzazione di TCSE
nei pazienti affetti da talassemia major.
Infine, deve essere ricordato che procedure
di trapianto nei pazienti talassemici precedute
da regimi di condizionamento ad intensità
ridotta, non si sono dimostrate essere
associate a significative probabilità di successo
essendo al contrario gravate da un elevato
rischio di mancato attecchimento dell’emopoiesi
del donatore.1,15